Formulir Permohonan Kemitraan (Agen) Kami atas nama perorangan / perusahaan / instansi / lembaga / organisasi, dengan ini menyetujui seluruh persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi mitra bisnis dengan PT. Cahaya Bening Kencana Nama Perorangan / Perusahaan / Instansi Lembaga No. Identitas Diri / NIB Perusahaan / No. Instansi Lembaga Alamat Lengkap Nama Penanggung Jawab No. Identitas Diri Penanggung Jawab Jabatan Penanggung Jawab Telepon Penanggung Jawab Telepon Perusahaan Handphone / Cellular Faximili Email Website Alamat Toko / Gudang Wilayah Kemitraan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Kelengkapan Persyaratan FC IdentitasFC Surat Izin UsahaFotoUang Muka Biaya Kemitraan Saya menyetujui seluruh persyaratan kemitraan yang berlaku.
